Antrag Tagespflege

Die mit einem Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder.

Standort* Güstrow Laage Teterow Lalendorf Krakow am See Gnoien Bützow Standort der Einrichtung *

Anzahl der Wochentage *

Beginndatum *

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede* Herr Frau Anrede *

Name *

Vorname *

Anschrift (Straße,PLZ,Ort) *

Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Familienstand* unbekannt ledig verheiratet geschieden verwitwet Familienstand *

Konfession *

Pflegegrad* PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 kein PG / unbekannt Pflegegrad *

Krankenkasse *

Versichertennummer *

Nutzen Sie einen Pflegedienst* ja nein unbekannt Pflegedienst *

Name Pflegedienst

Behandelnder Hausarzt *

Angaben zum Angehörigen

Anrede Angehöriger* Herr Frau Anrede Angehöriger

Name Angehöriger *

Vorname Angehöriger *

Anschrift (Straße,PLZ,Ort) *

Telefonnummer *

E-Mail

Vorsorgevollmacht*

Vorsorgevollmacht* unbekannt ja nein Vorsorgevollmacht *

Wenn Vorsorgevollmacht "ja" bitte eine Kopie hochladen.

Betreuer*

Betreuer* unbekannt ja nein Betreuer *

In welchen Bereichen wird der Betreuer für Sie tätig?

Betreuertätigkeit

Behördengänge

In Fragen der Aufenthaltsbestimmung.

In finanziellen Fragen.

Das ist mir nicht bekannt

Entlastungsbeitrag in Höhe von 125,- Euro:

Für die Tagespflege nutzen?* ja nein Entlastungsbeitrag nutzen *

Wer soll die Rechnung erhalten? *

Wer darf den Leistungsnachweis unterschreiben? *

Datenschutz-Hinweise

Die Datenschutz-Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. *

Mit dem Absenden dieses Formulars bin ich damit einverstanden, dass der DRK Kreisverband Güstrow e. V. meine Daten erhebt und speichert, entsprechend den Datenschutzhinweisen.