Die Pflegeberatung des DRK. Foto: A. Zelck / DRK e.V.
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Pflegeberatung

Sie selbst, Ihr Partner, ein Elternteil oder ein anderes Familienmitglied benötigt Unterstützung. Sei es altersbedingt, durch Krankheit oder einen Unfall: es tauchen viele Fragen auf, was als nächstes zu tun ist. Wir beantworten Ihnen die wichtigsten Fragen zur Pflegeversicherung.

Cornelia Bäumer

Ansprechpartner

Frau
Cornelia Bäumer

Tel: 0172 38 73 100

c.baeumer@drk-guestrow.de

Wo ist man versichert?

Die meisten Krankenversicherten sind auch bei ihrer Krankenkasse pflegeversichert. Der Pflegeantrag muss also bei der Pflegekasse der eigenen Krankenversicherung gestellt werden. Anders sieht es aus, wenn die Versicherten eine private Pflegeversicherung abgeschlossen haben. In diesem Fall muss dort der Antrag gestellt werden.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Als pflegebedürftig gelten Menschen, die auf ständige Hilfe bei regelmäßig wiederkehrenden Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen sind. 

Dazu gehört Hilfe:

  • bei der Körperpflege
  • bei der Nahrungsaufnahme
  • beim Aufstehen und Zubettgehen
  • beim An- und Auskleiden
  • beim Gehen und Stehen

Bei der Einstufung in einen Pflegegrad werden vor allem Zeiten anerkannt, die sich auf Tätigkeiten der Grundpflege, wie Körperpflege, Toilettengänge und Nahrungsaufnahme beziehen. Darüber hinaus wird aber auch Zeit für hauswirtschaftliche Hilfe anerkannt.

Wie stellt man den Antrag?

Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann formlos und sogar telefonisch gestellt werden.

Im Anschluss schickt die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung ein Antragsformular. Wer den Antrag stellt, muss sich überlegen, ob Sachleistungen, Geldleistungen oder eine Kombination aus beidem gewünscht sind.

Sachleistungen

Bei Sachleistungen übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die Pflege. Er rechnet die Leistungen zum Höchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades direkt mit der Pflegekasse ab.

Geldleistungen

Stattdessen kann der Pflegebedürftige auch selbst Pflegegeld beziehen. Der oder die Betroffene übernimmt damit selbst die Verantwortung für eine ausreichende Pflege. Das Geld wird von der Pflegekasse direkt an die pflegebedürftige Person überwiesen.

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Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kommt circa drei bis fünf Wochen nach Antragsstellung zu den Betroffenen nach Hause und erstellt ein Gutachten. Bei der Begutachtung werden aus Kostengründen nur gesetzlich festgelegte Leistungen des täglichen Lebens berücksichtigt. Pflegende Angehörige und Betroffene sollten sich auf den Besuch des Gutachters gut vorbereiten und gegebenenfalls ein Pflegetagebuch führen. Darin gilt es festzuhalten, wie viel Zeit für welche Leistungen täglich aufgewandt werden muss.

  • Pflegegrade

    Welche Pflegegrade gibt es?

    Mit Inkrafttreten des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes am 1. Januar 2016 wurden die Weichen für einen grundlegend neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gestellt, der ab dem 1. Januar 2017 gilt. Fünf neue Pflegegrade werden die bisherigen drei Pflegestufen ersetzen. Künftig erhalten alle Pflegebedürftigen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung, unabhängig davon, ob sie von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen betroffen sind. Die Überleitung in die neuen Pflegegrade erfolgt automatisch.

    Quelle: Broschüre des Bundesgesundheitsministeriums
  • Sach- und Geldleistungen

    Es gibt Sach- und Geldleistungen, sowie Kombinationsleistungen. Mit Sachleistungen wird die Kostenübernahme für den Pflegedienst bzw. die Sozialstation bezeichnet.

    Geldleistungen werden dann gezahlt, wenn Angehörige, Nachbarn oder Freunde als Pflegepersonen tätig werden. Wird die Pflege neben Angehörigen von einer professionellen Pflegekraft unterstützt, wird dies als Kombinationsleistung bezeichnet. Der Pflegebedürftige entscheidet, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in Anspruch nimmt. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem Sachleistungen in Anspruch genommen werden.

    Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, eine Pflegeberatung durch eine Pflegeeinrichtung abzurufen - in den Stufen I und II mindestens einmal halbjährlich, in der Stufe III mindestens einmal vierteljährlich. Die Kosten dieses Einsatzes trägt die Pflegekasse. Die Rot-Kreuz-Sozialstation vor Ort übernimmt diese Aufgabe gerne. Auch die Pflegeberatung können wir qualifiziert vornehmen.

    Soziale Sicherung für Pflegende

    Nicht nur Familienangehörige, wie z.B. Großeltern oder Kinder können Pflegepersonen sein, sondern auch andere Personen, wie z.B. Freunde oder Nachbarn, die nicht erwerbsmäßig pflegen.

    Erbringt die Pflegeperson mindestens 14 Stunden Hilfeleistung in der Woche und arbeitet nicht mehr als 30 Stunden in dieser, kann eine Altersabsicherung abgeschlossen werden. Diese muss durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse festgestellt werden.

    Für die Pflegeperson wird ein Beitrag zur Rentenversicherung gezahlt, der je nach Pflegebedürftigkeit zwischen 99 Euro und 259 Euro liegt. Außerdem ist der Pflegende während seiner Tätigkeit gesetzlich unfallversichert.

    Antragsverfahren

    Seit Januar 1996 muss eine Vorversicherungszeit erfüllt werden, die derzeit ein Jahr beträgt. Damit erhält nur die pflegende Person Leistungen, die in diesem Zeitraum der Solidargemeinschaft der Pflegekasse angehört hat. Familienversicherte Kinder brauchen keine Vorversicherungszeit nachzuweisen.

    Prüfung

    Zunächst wird bei der Pflegekasse ein Antrag auf eine Pflegestufe gestellt. Der Medizinische Dienst (MDK) prüft, ob die Voraussetzungen erfüllt sind und  in welche Pflegestufe der Patient gegebenenfalls eingestuft wird. Der Antragsteller wird per Bescheid über das Ergebnis der Prüfung informiert.
    Dem Bescheid kann widersprochen werden. Dieser Widerspruch muss bei der Pflegekasse formlos, aber schriftlich innerhalb von vier Wochen eingereicht werden.  Die Begründung für den Widerspruch sollte auf Grundlage des Gutachtens erfolgen.

    Weitere Zuschüsse

    Für den pflegebedingten Umbau der Wohnung gibt es weitere Zuschüsse, die über die normalen Pflegeleistungen hinausgehen. Die Höhe der Zuschüsse kann je nach Maßnahme bis zu 2.557 Euro betragen. Ein angemessener Eigenanteil wird aber ebenfalls berücksichtigt. Die Zuschüsse werden nur gezahlt, wenn Finanzierungsleistungen der anderen Sozialleistungsträger ausscheiden.

    Was kostet die Pflegeversicherung?

    Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung ist gesetzlich festgelegt. Er beträgt 1,7 % vom Bruttolohn (aus maximal 3.525 Euro monatlich [Stand: 1.1.2005]). Seit dem 1.1.2005 müssen Versicherte und Rentner ohne Kinder einen um 0.25 % erhöhten Beitrag zahlen.

  • Das Prüfverfahren

    Die Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in eine Pflegestufe, den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) zu beauftragen.

    Wenige Wochen nach Beantragung einer Pflegestufe kommt der MDK deshalb zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Der Besuch dauert zehn bis 45 Minuten. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten.

    Pflegetagebuch

    In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.

    Das Führen eines Pflegetagebuchs, in dem alle wichtigen Leistungen enthalten sind:

    • mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit. Einschließlich Bereitstellen eines Getränkes
    • Essen von Hauptmahlzeiten
    • Verabreichen von Sonderkost
    • Entkleiden Ober- / Unterkörper
    • Stehen / Transfer (Rollstuhl/Toilette)
    • Aufstehen, Zubettgehen
    • Ankleiden Ober- / Unterkörper
    • Treppensteigen (innerhalb der eigenen Wohnung)
    • etc.

    Der Besuch des MDK-Gutachters

    Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.

    Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.

    Widerspruch

    Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.

    Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.

Die Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017

Broschüre des Bundesgesundheitsministeriums zu den Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017
Broschüre des Bundesgesundheitsministeriums
  • Wofür zahlt die Pflegeversicherung? An welchen Kosten beteiligt sich die Pflegeversicherung?

    Pflege und Unterstützung zu Hause dazu gehören z.B. grundpflegerische Tätigkeiten wie Hilfe bei der Körperpflege, Medikamentengabe oder Verbandwechsel (häusliche Krankenpflege), Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen, hauswirtschaftliche Versorgung wie Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung aber auch Hilfe bei der Alltagsgestaltung. 

    Tages- und Nachtpflege ermöglichen eine Betreuung des Pflegebedürftigen, wenn die häusliche Pflege nicht im ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann bzw. zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege z.B. bei Berufstätigkeit des pflegenden Angehörigen. 

    Urlaubsvertretung für Pflegende (Verhinderungspflege) tritt ein, wenn eine Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht erbringen kann. Dann übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für max. sechs Wochen je Kalenderjahr.

    Kurzzeitpflege tritt ein, wenn der Pflegebedürftige nur für eine kurze Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen ist z.B. im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt oder wenn eine Pflegeperson ausfällt.

    Pflegehilfsmittel dienen zur Erleichterung der häuslichen Pflege, lindern die Beschwerden oder tragen dazu bei dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen.

    Umbaumaßnahmen in der Wohnung sollen die häusliche Pflege ermöglichen, erheblich erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederherstellen. Umbaumaßnahmen können z.B. der Einbau eines Treppenlifts oder die Vergrößerung der Dusche sein.

    Freistellung und Reduzierung der Arbeitszeit um Dinge rund um die Pflege zu organisieren bzw. Pflege zu erbringen.

    Soziale Absicherung von Pflegepersonen dies umfasst u.a. die gesetzliche Unfallversicherung während der Pflegetätigkeit sowie bei allen Tätigkeiten, die mit der Pflege unmittelbar zusammenhängen, Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beiträge zur Rentenversicherung und eine freiwillige Mitgliedschaft in der Arbeitslosenversicherung.

    Pflegekurse für Angehörige vermitteln Pflegepersonen Kenntnisse für eine eigenständige Durchführung der Pflege. 

    Ambulante Wohngemeinschaften, ermöglichen es Pflegebedürftigen möglichst lange selbstständig in der häuslichen Umgebung zu wohnen, ohne dabei auf sich allein gestellt zu sein. 

    Stationäre Pflege, ist die Versorgung und Betreuung in der häuslichen Umgebung nicht mehr möglich, ist ggf. ein Umzug in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung sinnvoll. 

    Die Höhe der Leistung ist auch vom Grad der Pflegebedürftigkeit abhängig.

    Haben Sie Fragen zur Kombination von Leistungen, etc. lassen Sie sich hierzu gerne von unserem Pflegeberater vor Ort beraten.

Wo kann ich mehr erfahren?

Hilfreiche Informationen erhalten Sie auch auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)

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Wie geht es weiter?

Nehmen Sie bitte mit Ihrem Ansprechpartner vor Ort, siehe oben rechts, Kontakt auf.